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第二十一章 医疗与护理文件记录

一、名词解释

1、医疗文件2、医嘱3、长期医嘱4、临时医嘱5、长期备用医嘱(prn)

6、临时备用医嘱(sos)

二、填空题

1、医疗和护理文件是医院和病人的重要档案资料,也是__________、________及______上的重要资料。

2、根据《医疗事故处理条理》规定,病人及家属有权复印_________、_________、______及护理记录单。

3、病案分别使用________笔书写;体温单为表格式,以________填写为主,用______笔书写。

4、体温单在40℃—42℃横线之间用于记录患者________、_________、_________、______、_________时间。在相应时间栏内,用_________填写。

5、填写日期时,第一页的第一日应写________,中间用隔_______开,其余只填_______;从第二页开始,每页的第一日均要写月、日;如在六日当中遇到新年份或月份开始时,应填________或_______。

6、口头医嘱在________、_______中可执行,但但执行时要求护士必须_________,双方确认无误后再执行。

7、长期医嘱有效时间在___________ 以上。

8、住院期间________排列在病历最前面。出院时_______排列在病历最前面。

9、体温单上填写手术后日数,以手术_________为手术后第一日,依次填写至_______为止。

10、病人自行排便一次,灌肠后又排便一次,用 ________表示。

11、病室报告书写顺序是先写_________的病人,再写 ________的病人,最后写 ________的病人。

12、sos医嘱在 _________内有效,病情需要时才执行。

13、护理记录要求用________笔填写;首行空________;时间使用_______一般患者_____、、________、分娩当日应有记录;择期大手术前一日及其他_______有记录。

14、凡_______、________、________、______、需严密观察病情及及大手术后三天内的患者应使用危重患者护理记录。

15、危重患者护理记录若患者有两路及两路以上输液者,在输入液名称前用蓝墨笔分别注名第一路为________、第二路为________。

16、各种记录开头应_______,字体要清楚、端正,书写过程中出现错字,用_______以_____划在错字上,需修改在双横线上方书写。不得采用刮、粘、涂等方法去除原来的字迹。

17、实习及试用期护理人员书写的各项记录,上级医护人员(取得护士资格)应审阅修改,时间要求_________内完成,并用________笔以_________形式签名,注明日期。

18、当_______医嘱栏写满或________较多时要重整医嘱。在原医嘱最后一行下面划一红线,红线下用红笔写“重整医嘱”、再将红线以上有效的长期医嘱、按原日期、时间排列顺序抄于红线下。抄录完毕须两人核对无误、并填写重整者姓名。

19、备用医嘱根据病情需要分为_________备用医嘱和_________备用医嘱。

20、出院病人或死亡病人的病案应整理后交___________ 保管。

21、根据医嘱记录尿量;导尿(持续导尿)后尿量以“______”表示,如持续导尿的尿量是3200毫升,记录为:_________。

22、新入院患者应测量体重,住院期间根据医嘱需要测量体重,并记录于相应栏内。如因病情重或特殊原因不能测量者,在体重栏内可填写“_______”,并将具体入院方式记录在护理记录单上。

23、根据需要将所做皮试及结果记录于相应时间的皮试栏内,括号及阴性符号用_______笔填写,阳性符号用_______笔填写。阴性用“_______ ”、阳性用“________”表示。

三、单选题

1.以下住院病案不需送病案室保存的是()

A.医疗记录B.护理记录C.检验记录D.各种证明文件E.病室报告

2、病案的重要意义与下列哪项无关()

A、提供科研资料B、提供法律依据C、提供教学资料D、病人流动情况的依据

E、提供评价依据

3、病案书写要求不包括()

A、记录及时,准确B、内容简明扼要C、描写生动,形象

D、记录者签全名E、使用中文、通用的外文缩写和医学术语

4、在体温单40—42℃之间的相应时间栏内纵行填写()

A、物理降温B、住院日数C、体重D、分娩时间E、术后日期

5、在体温单40—42℃之间的相应时间栏内纵行填写要求一个字占几格()

A、1B、2C、3 D、4E、5

6、患者体温突然上升,应再予复试,核实后在体温符号的上方用什么符号表示()

A、HB、EC、YD、VE、T

7、患者行大量不保留灌肠灌肠后排2次,灌肠前无排便,以下正确的书写方法是()

A、2/CB、2/EC、1 1/ ED、0/EE、1 1/C

8、下列哪项不需要开医嘱()

A、护理级别 B、护理常规C、饮食D、体位E、压疮护理

9、执行医嘱的原则哪项错误()

A、执行中必须认真核对B、医嘱必须有医生签名

C、口头医嘱先执行后及时补记D、对有疑问的医嘱,必须查清再执行

E、医生错误医嘱,护士不执行、不更正

10.属于临时医嘱的是()

A、低脂、低胆固醇饮食 B、哌替啶50mg im stC、测血压q2h

D、一级护理E、氧气吸入 prn

11.临时备用医嘱的有效时间为()

A.12hB.16hC.20hD.24hE.48h

12、肝、肾功、电解质检查属于:()

A、口头医嘱B、临时备用医嘱C、指定执行时间的临时医嘱D、长期备用医嘱E、长期医嘱

13、20%甘露醇125ml iv q6h属于()

A、长期医嘱B、临时备用医嘱C、指定执行时间的临时医嘱

D、长期备用医嘱E、口头医嘱

14、出院病人的病历排列首页的是()

A、体温单B、医嘱单C、住院病历首页D、出院记录E、病程记录

15、下列属长期医嘱的是()

A、庆大霉素8万单位im st B、青霉素皮试C、子宫附件B超

D、心电图检查E、氨茶碱0.1mg po q8h pm

16、处理重整医嘱时错误的是()

A、医嘱调整项目较多时要重整医嘱B、在原医嘱最后一行下面划一红线

C、重整者签全名D、将红线以上有效的长期医嘱按时间顺序抄于红线下

E、处理手术后医嘱应抄录红线以上的长期医嘱

17、关于医嘱以下正确的是()

A、长期备用医嘱有效时间12h以内

B、临时备用医嘱有效时间在24h以内

C、临时医嘱只执行一次

D、临时备用医嘱待医生注明停止时间后失效

E、一般情况下可执行口头医嘱

18、医嘱的内容不包括()

A、医嘱的日期,时间B、饮食C、“123”溶液灌肠方法

D、护理常规E、护理级别

19、处理医嘱的方法应先执行()

A、新开出的长期医嘱 B、即刻医嘱C、定期执行的医嘱 D、临时备用医嘱E、长期备用医嘱

20、以下哪项除外必须要求填写特别护理记录单()

A. 二级护理病人B.大手术病人C.危重病人 D. 行特殊治疗的病人

E.需要严密观察病情的病人

21、一般护理记录单正确的记录方法是()

A.眉栏用铅笔填写B.日间夜间用红钢笔C.病人出院后列入病案

D.总结24h出入量后记录于体温单上E、可用圆珠笔填写

22、书写病区报告时应先书写的病人是()

A. 出院病人 B.危重病人C.新入院病人D.转入病人E. 施行手术病人

23、书写病区报告时,对新入院病人哪项不需要叙述()

A、给以治疗和护理措施结果B、主要症状C、病人的主诉D、家属的意见

E、报告入科室时间和状态

24、书写病区报告的要求错误的是()

A.查阅病历记录病人病情B.内容全面真实C.字迹清楚不得随意涂改

D.用蓝钢笔书写E.书写简明扼要突出重点

25、病室交班报告一般应由()

A、护士长书写B、主班护士书写C、高年资护士书写D、年轻护士书写

E、实习护士书写

26、护理表格的设计和使用原则()

A、应能及时、准确的反映患者病情、心理状态

B、可与医疗护理记录重复。

C、体现护理程序内容,能反映护理质量。

D、操作简便、省时、省力,具有实用性和可操作性。

E、有法律依据作用,有保存和研究、评价价值。

四、简答题

1、医疗与护理文件的保管要求?

2、病人刘某,在14天内行2次手术;写出在体温单手术后日数的填写方法?

3、简述医疗与护理文件记录的重要意义?

4、长期备用医嘱和临时备用医嘱处理时如何区别?

5、简述医嘱的处理原则?

6、简述停止医嘱的处理?

7、简述病人哪些情况需要重整医嘱,如何重整?

8、简述一般护理记录的记录具体要求?

9、已手术的病人应重点记录哪些内容?

10、简述病室报告书写顺序?

11、书写病区报告有哪些要求?

12简述护理表格的设计和使用原则?

五、问答题或病历分析题

1、叙述医疗与护理文件记录的要求?

2、张某,支气管肺癌晚期,2006年2月1日10:30医嘱:派替啶50mg im q6d prn ,患者2月1日15:30主诉疼痛难忍,护士刘某给以派替啶50mg im,19:30病人又主诉剧烈疼痛,难以入睡,请问:

(1)此属何种医嘱,有何特点?

(2)写出护士刘某执行医嘱过程。

(3)19:30病人又主诉剧烈疼痛,难以入睡,你作为值班护士,将如何处理?

3、根据以下提供的信息,完成一张体温单的绘制。

患者李某,因胃溃疡出血住某一医院内科三区10床,住院号为32578,于2007年2月24日09:30入院,经过保守治疗无效后2月26日9:00转同一医院外科八区,30床,行手术治疗,2月27日11:00送手术室,13:30手术后安返病房。2月26日晚上行灌肠,患者灌肠前排便一次,灌肠后排便2次,入院后前一周测得生命体征数据如下,请根据提供的信息完成病人第一页体温单的绘制。

时间

2月24日

2月25日

10

2

6

6

10

2

6

T(℃)

36.0

36.5

36.9

36.5

36.5

36.3

36.0

P(次/分)

90

94

85

80

75

77

76

R(次/分)

24

22

22

21

18

19

16

BP(mmHg)

85/55,90/60

95/60,98/65

大便(次)

1

2

时间

2月26日

2月27日

6

10

2

6

10

2

6

T(℃)

36.5

36.2

36.6

36.2

36.6

36.5

36.7

P(次/分)

74

76

75

80

76

68

74

R(次/分)

18

19

17

18

20

18

18

BP(mmHg)

105/65

100/65

大便(次)

灌肠结果同上

0

药物过敏

普鲁卡因试验结果阴性

时间

2月28日

3月1日

6

10

2

6

10

2

6

T(℃)

36.4

36.2

36.4

36.6

36.5

36.2

36.4

P(次/分)

72

74

76

67

73

75

74

R(次/分)

17

19

17

18

18

19

18

大便(次)

0

1

时间

3月2日

6

10

2

T(℃)

36.3

36.5

36.8

P(次/分)

76

75

74

R(次/分)

19

18

17

大便(次)

1